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Wirtschaftlichkeitsgebot

Wirtschaftlichkeitsgebot

Das Institut für Gesundheit und Ökonomie hat es sich zur Aufgabe gemacht, eine ökonomische und wirtschaftliche Verordnung im Gesundheitswesen bestmöglich zu unterstützen und diesbezüglich mit gesetzlichen Krankenkassen sowie Bundes- und Landesverbänden sowie Organisationen der Ärzte und Leistungserbringer zu kooperieren.

Der Gesetzgeber hat im fünften Sozialgesetzbuch (im Folgenden kurz: SGB V) ein Wirtschaftlichkeitsgebot verankert. Dieses allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot in § 12 Abs. 1 SGB V gilt für alle in § 11 SGB V genannten Leistungen. Es lautet:

Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Darüberhinaus findet sich das Wirtschaftlichkeitsgebot an vielen weiteren Stellen im SGB V wieder: §§ 70, 127 Abs. 5 usw. Das verdeutlicht den hohen Stellenwert dieses Gebotes.

Schon in § 2 SGB V heißt es: Krankenkassen stellen den Versicherten die im dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung (…).

Aufgrund der demographischen Entwicklung in der Bundesrepublik Deutschland ist ein enormer Finanzbedarf zu decken. Folglich kommt dem Wirtschaftlichkeitsgebot, in § 12 Abs. 1 Sozialgesetzbuch V in diesem Zusammenhang überragende Bedeutung zu.

Wirtschaftlichkeit wird grundsätzlich folgendermaßen definiert: „Die vertragsärztliche Versorgung ist ‚wirtschaftlich‘, wenn der Vertragsarzt (Leistungserbringer) die (notwendigen, ausreichenden und zweckmäßigen) Leistungen mit einem möglichst geringen Aufwand an ‚Kosten‘ (im Sinne von Ausgaben der Krankenkassen) erbringt.“

Auszug aus der KBV Fortbildung NR. 9) siehe auch § 12 SGB V

Zweckmäßig ist eine ärztliche Maßnahme, die objektiv geeignet ist, auf den angestrebten Zweck, den Heilerfolg hinzuwirken.

Ausreichend sind Leistungen, wenn sie dem Einzelfall angepasst sind, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. Die Leistung muss gerade dazu genügen, den angestrebten Heilerfolg zu erzielen. Der Leistungserbringer bzw. Leistungsveranlasser ist zu mengenmäßigen Betrachtungen seiner Handlungen verpflichtet. Zur Verdeutlichung kann hierbei das Schulnotensystem herangezogen werden.

Notwendig ist eine Behandlung, die nicht über den Umfang dessen hinausgeht, was im Einzelfall zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit unentbehrlich ist. Notwendig ist alles, worauf der Arzt bei der Behandlung eines Patienten nach dem Stand der medizinischen Erkenntnisse nicht verzichten darf, andernfalls ist die Behandlung nicht ausreichend.

Gemäß § 106 SGB V sind die gesetzlichen Krankenkassen und die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen verpflichtet, die Wirtschaftlichkeit der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung zu überwachen. Dies bedeutet, es ist zu prüfen, ob das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V eingehalten wurde. Hierbei sind weitere Gesetzesvorschriften zu beachten wie z. B. §§ 2, 27, 72, 73,75 und 84 SGB V.